Laporan Kasus Ruptur Lien

Problem	Nn. D (22 tahun) post kecelakaan lalu lintas datang ke IGD dengan keluhan perut sebelah kiri atas terasa nyeri (+) menjalar sampai ke bahu kiri (+), nyeri pinggang kiri atas (-), keluhan BAK darah (-), riwayat pingsan (+) setelah kecelakaan, namun nyeri kepala, muntah dan mual disangkal.
Hipotesis	Diagnosis : ruptur lien (splenic rupture) Diagnosis banding : -          Ruptur gaster -          Fraktur costa pulmo sinistra -          Ruptur ginjal kiri -          Soft tissue injury
Data tambahan	KU : sedang, compos mentis GCS : E4V5M6 Vital sign TD : 100/60 HR : 100 x/menit RR : 24 x/menit T    : 36,6 ◦C Kepala : CA -/- SI -/- Thorax : Pulmo : vesikuler, simetris, sonor                Cor : S1 S2 reguler Abdomen : tampak bruise di perut kiri atas, supel, defense muscular (-), nyeri tekan pada kuadran kiri atas (+), nyeri ketok ginjal (-), dullness(+), timpani (+), peristaltik (+). Ekstremitas : akral hangat, nadi kuat Darah Lengkap 15 Januari 2013 pukul 15.07 Hb : 13,0 AL : 14,56 AE : 4,66 ribu AT : 456 HMT : 39,3 Pukul 17.54 Hb : 11,3 Pukul 18.23 Hb : 10,6 Pukul 19.00 Hb : 9,7 AL : 20,09 AE : 3,47 AT : 436 HMT : 29,1 Post-Operasi Hb : 8,8 AL : 17,2 AE : 3,04 ribu AT : 314 HMT : 24,7 Eosinofil : 0 Basofil : 0 Batang : 0 Segmen : 82 Limfosit : 13 Monosit : 13
Learning Objective	1.      Bagaimana mekanisme terjadinya ruptur lien? 2.      Mengapa pasien mengeluh nyeri perut kiri atas yang menjalar ke bahu kiri atas? 3.      Bagaimana cara menegakkan diagnosis ruptur lien secara tepat? 4.      Apa  penanganan yang tepat diberikan untuk pasien?
Pemecahan Masalah
1.      Bagaimana mekanisme terjadinya ruptur lien?
·         Ruptur lien merupakan kondisi rusaknya lien akibat suatu trauma misalnya trauma tumpul, trauma tajam, ataupun trauma saat operasi. ·         Anatomi dan Fisiologi Lien berasal dari diferensiasi jaringan mesenkimal mesogastrium dorsal. Berat rata-rata pada manusia dewasa berkisar 75-100 gram, biasanya sedikit mengecil setelah berumur 60 tahun sepanjang tidak disertai adanya patologi lainnya, ukuran dan bentuk bervariasi, panjang ± 10-11 cm, lebar ± 6-7 cm, tebal ± 3-4 cm. Lien terletak di kuadran kiri atas dorsal di abdomen pada permukaan bawah diafragma, terlindung oleh iga ke IX, X, dan XI. Lien terpancang ditempatnya oleh lipatan peritoneum yang diperkuat oleh beberapa ligamentum suspensorium yaitu : 1.Ligamentum splenoprenika posterior (mudah dipisahkan secara tumpul). 2.Ligamentum gastrosplenika, berisi vasa gastrika brevis. 3.Ligamentum splenokolika terdiri dari bagian lateral omentum majus. 4.Ligamentum splenorenal. Lien merupakan organ paling vaskuler, dialiri darah sekitar 350 liter per hari dan berisi kira-kira 1 unit darah pada saat tertentu. Vaskularisasinya meliputi arteri lienalis, variasi cabang pankreas dan beberapa cabang dari gaster (vasa brevis). Arteri lienalis merupakan cabang terbesar dari trunkus celiakus. Biasanya menjadi  5-6 cabang pada hilus sebelum memasuki lien. Pada 85 % kasus, arteri lienalis bercabang menjadi 2 yaitu ke superior dan inferior sebelum memasuki hilus. Sehingga hemisplenektomi bisa dilakukan pada keadaan tersebut. Vena lienalis bergabung dengan vena mesenterika superior membentuk vena porta. Secara fisik, lien banyak berhubungan dengan organ vital abdomen yaitu, diafragma kiri di superior, kaudal pankreas di medial, lambung di anteromedial, ginjal kiri dan kelenjar adrenal di posteromedial, dan fleksura splenikus di inferior. Fisiologi Fungsi lien dibagi menjadi 5 kategori : 1.Filter sel darah merah 2.Produksi opsonin-tufsin dan properdin 3.Produksi Imunoglobulin M 4.Produksi hematopoesis in utero 5.Regulasi sel limfosit T dan B Pada janin usia 5-8 bulan lien berfungsi sebagai tempat pembentukan sel darah merah dan putih, dan tidak berfungsi pada saat dewasa. Selain itu, lien berfungsi menyaring darah, artinya sel yang tidak normal, diantaranya eritrosit, leukosit, dan trombosit tua ditahan dan dirusak oleh sistem retikuloendotelium di lien. Lien juga merupakan organ pertahanan utama ketika tubuh terinvasi oleh bakteri melalui darah dan tubuh belum memiliki antibodi. Kemampuan ini akibat adanya mikrosirkulasi yang unik pada lien. Sirkulasi ini memungkinkan aliran yang lambat sehingga lien punya waktu untuk memfagositosis bakteri, sekalipun opsonisasinya buruk. Lien juga berperan dalam perombakan sel darah merah yang telah rusak. Patogenesis Ruptur lien dapat dibagi berdasar trauma penyebabnya yaitu : 1.      Trauma Tajam Trauma ini dapat terjadi akibat luka tembak, tusukan pisau atau benda tajam lainnya. Pada luka ini biasanya organ lain ikut terluka tergantung arah trauma. Yang sering dicederai adalah paru-paru, lambung, lebih jarang pankreas, ginjal kiri dan pembuluh darah mesenterium. 2.      Trauma Tumpul Lien merupakan organ yang paling sering terluka pada trauma tumpul abdomen atau trauma thoraks kiri bawah. Keadaan ini mungkin disertai kerusakan usus halus, hati, dan pankreas. Penyebab utamanya adalah cedera langsung atau tidak langsung karena kecelakaan lalu lintas, terjatuh dari tempat tinggi, pada olahraga luncur dan olahraga kontak seperti judo, karate dan silat. Ruptur lien yang lambat dapat terjadi dalam jangka waktu beberapa hari sampai beberapa minggu setelah trauma. Pada separuh kasus masa laten ini kurang dari 7 hari. Hal ini karena adanya tamponade sementara pada laserasi kecil, atau adanya hematom subkapsuler yang membesar secara lambat dan kemudian pecah. 3.      Trauma Iatrogenik Ruptur lien sewaktu operasi dapat terjadi pada operasi abdomen bagian atas, misalnya karena retractor yang dapat menyebabkan lien terdorong atau ditarik terlalu jauh sehingga hilus atau pembuluh darah sekitar hilus robek. Cedera iatrogen lain dapat terjadi pada punksi lien (splenoportografi). 4.      Ruptur Spontan Lien dapat pecah spontan pada penyakit yang disertai dengan pembesaran lien, seperti gangguan hematologik jinak maupun ganas, mononukleosis, malaria kronik, sarkoidosis, dan splenomegali kongestif pada hipertensi portal.
1.      2. Mengapa pasien mengeluh nyeri perut kiri atas yang menjalar ke bahu kiri atas? Tanda fisik yang ditemukan pada ruptur lien bergantung pada adanya organ lain yang terkena cedera, banyak sedikitnya perdarahan, dan adanya kontaminasi rongga peritoneum. Perdarahan dapat menjadi masif sehingga mengakibatkan syok hipovolemik hebat yang fatal. Dapat pula terjadi perdarahan yang berlangsung  lambat sehingga sulit diketahui pada pemeriksaan. Pada setiap kasus trauma lien harus dilakukan pemeriksaaan abdomen secara berulang-ulang oleh pemeriksa yang sama karena yang lebih penting adalah mengamati perubahan gejala umum (syok, anemia) dan lokal di perut (cairan bebas, rangsangan peritoneum). Pada ruptur yang lambat, biasanya penderita datang dalam keadaan syok, tanda perdarahan intrabdomen, atau  seperti ada tumor intraabdomen pada bagian kiri atas yang nyeri tekan disertai anemia sekunder. Oleh karena itu, menanyakan riwayat trauma yang terjadi sebelumnya sangat penting dalam menghadapi kasus ini. Penderita umumnya berada dalam berbagai tingkat syok hipovolemi dengan atau tanpa takikardi dan penurunan tekanan darah. Penderita mengeluh nyeri perut bagian atas, tetapi sepertiga kasus mengeluh nyeri perut kuadran kiri atas atau punggung kiri. Nyeri di daerah puncak bahu disebut  Kehr sign yag merupakan nyeri alih melalui n.frenikus ke puncak bahu kiri jika ada rangsangan pada permukaan bawah peritoneum diafragma. Mungkin nyeri di daerah bahu kiri baru timbul pada posisi Tredenlenberg. Pada pemeriksaan fisik ditemukan masa di kiri atas dan pada perkusi terdapat bunyi pekak akibat adanya hematom subkapsular atau omentum yang membungkus suatu hematoma ekstrakapsular disebut tanda Ballance. Kadang darah bebas di perut dapat dibuktikan dengan perkusi pekak beralih.
2.      Bagaimana cara menegakkan diagnosis ruptur lien secara tepat? Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan hematokrit perlu dilakukan berulang-ulang. Selain itu biasanya didapat leukositosis. Pemeriksaan kadar Hb, hematokrit, leukosit dan urinalisis. Bila terjadi perdarahan akan menurunkan kadar Hb dan hematokrit serta terjadi leukositosis. Sedangkan bila terdapat eritrosit dalam urine akan menunjang akan adanya trauma saluran kencing. Pemeriksaan Radiologi Organ intra-abdominal yang sering terkena trauma tumpul adalah lien, yang akan menyebabkan cedera lien dan terbentuknya hematom. Ada beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan, diantaranya USG, CT scan dan angiografi. Jika ada kecurigaan trauma lien, CT Scan merupakan pemeriksaan pilihan utama.  Pendarahan dan hematom akan tampak sebagai daerah yang kurang densitasnya dibanding lien. Daerah hitam melingkar atau ireguler dalam lien menunjukkan hematom atau laserasi, dan area seperti bulan sabit abnormal pada tepi lien menunjukkan subkapsular hematom. Kadang, dengan penanganan konservatif, abses mungkin akan terbentuk kemudian dan dapat diidentifikasi pada CT Scan karena mengandung gas. Sensitivitas pada CT Scan tinggi, namun spesifikasinya rendah, dan kadang riwayat dan gejala penting untuk menentukan diagnosis banding. ·         Gambaran yang paling sering ditemui yaitu fraktur tulang iga kiri bawah. Fraktur iga menunjukkan adanya  tekanan yang kuat pada kuadran kiri atas yang menyebabkan keadaan patologi pada lien. Fraktur iga kiri bawah terdapat pada  44 % pasien dengan ruptur lien dan perlu dilakukan pemeriksaan CT Scan lebih lanjut. ·         Tanda klasik yang menentukan adanya ruptur lien akut (tingginya diafragma sebelah kiri, atelektasis lobus bawah kiri, dan efusi pleura) tidak selalu ada dan tidak bisa dijadikan tanda yang pasti. Namun, tiap pasien dengan diafragma sebelah kiri yang meninggi disertai dengan trauma tumpul abdomen harus dipikirkan sebagai trauma lien sampai ditemukan diagnosis pasti. ·         Tanda yang lebih dapat dipercaya dari trauma pada kuadran kiri atas yaitu perpindahan ke medial udara gaster dan perpindahan inferior dari pola udara lien. Gambaran ini menunjukkan adanya massa pada kuadran kiri atas dan menunjukkan adanya hematom subkapsular atau perisplenik. ·         Hematom kuadran kiri atas, jika besar, dapat menggeser bayangan dari tepi caudal bawah lien, menjadi gambaran splenomegali. ·         Hematom subkapsular dapat memberikan gambaran yang hampir sama, danmassa yang ada memiliki batas yang tegas. ·         Pergeseran gambaran ginjal kiri juga mungkin ditemukan. ·         Batas lien tidak jelas, tapi gambaran ini tidak spesifik. ·         Darah retroperitoneal dapat menghapus gambaran ginjal kiri dan batas otot psoas. USG Pemeriksaan USG sulit dilakukan pada pasien trauma dengan distensi abdomen. USG berguna untuk mendiagnosis cairan  bebas intraperitoneal. Darah dalam peritoneum tampak sebagai gambaran cairan anechoic, kadang dengan septiasi, memisahkan bagian usus dengan organ solid disekitarnya. USG kurang sensitif dibanding CT Scan untuk mendiagnosis trauma organ solid atau trauma intestinal. Tujuan utama pemeriksaan USG lien pada trauma tumpul abdomen yaitu untuk menentukanapakah ada darah di kuadran kiri atas. Computed Tomography Scan CT scan digunakan untuk mengevaluasi pasien dengan trauma tumpul tidak hanya sebagai awal, tetapi juga untuk tindak lanjut, ketika pasien ditangani secara non-bedah. CT juga semakin banyak digunakan untuk trauma tembus yang secara tradisional ditangani dengan operasi.
4. Apa  penanganan yang tepat diberikan untuk pasien dengan trauma lien? Penatalaksanaan secara tradisional adalah splenektomi. Akan tetapi, splenektomi sedapat mungkin dihindari, terutama pada anak-anak, untuk menghindari kerentanan permanen terhadap infeksi.  Kebanyakan laserasi kecil dan sedang pada pasien stabil, terutama anak-anak, ditatalaksana dengan observasi dan transfusi. Kegagalan dalam penatalaksanaan obsevatif lebih sering terjadi pada trauma grade III, IV, dan V daripada grade I dan II. Tindakan bedah yang dapat dilakukan pada keadaan ruptur lien meliputi splenorafi dan splenektomi. SPLENORAFI  Splenorafi adalah operasi yang bertujuan mempertahankan lien yang fungsional dengan teknik bedah. Tindakan ini dapat dilakukan pada trauma tumpul maupun tajam. Tindakan bedah ini terdiri atas membuang jaringan non-vital, mengikat pembuluh darah yang terbuka, dan menjahit kapsul lien yang terluka.  SPLENEKTOMI Splenektomi adalah sebuah metode operasi pengangkatan limpa yang merupakan bagian dari sistem getah  bening. Splenektomi biasanya dilakukan pada trauma limpa, penyakit keganasan tertentu pada limpa (hodgkin`s disease dan non-hodgkin`s limfoma, limfositis kronik, dan CML), hemolitik jaundice, idiopatik trombositopenia purpura, tumor, kista dan splenomegali. Indikasi lainnya dilakukan splenektomi ialah pada keadaan luka yang tidak disengaja pada operasi gaster atau vagotomy dimana melibatkan flexura splenika diusus. Mengingat fungsi filtrasi lien, indikasi splenektomi harus dipertimbangkan benar. Selain itu, splenektomi merupakan suatu operasi yang tidak boleh dianggap ringan. Eksposisi lien sering tidak mudah karena splenomegali biasanya disertai dengan perlekatan pada diafragma. Splenektomi dilakukan jika terdapat kerusakan lien yang tidak dapat diatasi dengan splenorafi, splenektomi parsial, atau pembungkusan. Splenektomi parsial bisa terdiri dari eksisi satu segmen yang dilakukan jika ruptur lien tidak mengenai hilus dan bagian yang tidak cedera masih vital.  SPLENEKTOMI TOTAL Splenektomi total dilakukan jika terdapat kerusakan parenkim lien yang luas, avulsi lien, kerusakan pembuluh darah hilum, kegagalan splenorapi dan splenoktomi parsial. Lebih dari 50% dari semua ruptur lien memerlukan splenektomi  total untuk mengurangi resiko dikemudian hari. Efek Pengangkatan Lien : 1. Sel darah merah harus benar-benar dihitung (seharusnya mengalami peningkatan seldarah merah) karena penghancuran sel darah merah oleh lien terhenti, tetapi dapat pula terjadi penurunan sel darah merah sehingga terjadi anemia ringan. 2.Sel darah putih dan trombosit akan meningkat. 3.Mekanisme pertahanan oleh sistem kekebalan tubuh akan kurang. 4.Tidak ada pertahanan terhadap tetanus karena lien satu-satunya tempat di mana terdapat kekebalan terhadap tetanus.

Pengobatan Keloid

Laporan kasus pengobatan Keloid dalam blog ini disusun berdasarkan kasus nyata maupun fiktif. Laporan kasus yang juga membahas  pengobatan Keloid disusun berdasarkan berbagai macam literatur . Apabila terdapat kesalahan dalam penulisan ini, silahkan tinggalkan komentar.

Gambaran klinis Keloid Pasien mengeluhkan adanya benjolan sebesar biji salak pada telinga kiri, terdapat 2 benjolan. Benjolan teraba kenyal, berwarna kemerahan, tidak terasa gatal ataupun nyeri. Menurut keterangan pasien, pasien sebelumnya pernah melakukan tindik pada telinga kiri. Sejak 1 tahun terakhir pasien mengaku tidak lagi rutin kontrol, sebelumnya pasien rutin melakukan suntik pada benjolan tersebut. Setelah 1 tahun tidak kontrol pasien merasa benjolan bertambah besar.

Pemeriksaan Dermatologis

UKK : Tampak tumor dengan permukaan licin ukuran 4 x 3 x 2 cm pada telinga kiri

• Bagaimana gejala klinis keloid?

• Bagaimana tatalaksana pasien keloid?

• Bagaimana pemeriksaan penunjang keloid ?

Pembahasan

• Definisi

Keloid adalah parut abnormal yang timbul sebagai akibat dari proses penyembuhan luka. Jaringan parut abnormal ini terbentuk akibat dari sintesis dan degradasi kolagen yang tidak seimbang. Komponen pemicu pembentuk keloid adalah fibronektin dan glikosaminoglikan yang berlebihan.

• Manifestasi Klinis

Lesi berupa papul, nodul, tumor dari kenyal sampai keras, tidak teratur. Berbatas tegas menebal, padat, berwarna coklat, merah muda dan merah. Lesi yang masih awal kenyal, permukaan licin, kadang dikelilingi hufa eritematosa dan mungkin juga terdapat teleangiektasis. Pada perkembangannya lesi dapat disertai gatal dan nyeri

Gambaran selanjutnya dapat memanjang seperti cakar kadang dapat terjadi ulserasi serta bisa terbentuk sinus didalamnya. Sedangkan pada lesi yang lanjut biasanya sudah mengeras, hiperpigmentasi, dan asimetris. Keloid berkembang selama beberapa minggu sampai bulan setelah trauma. Keloid meluas diluar batas luka, tidak mengalami regresi secara spontan.

Lokasi yang sering pada kulit putih di wajah (pipi, telinga, ekstremitas atas, dada daerah parasternal, leher, punggung, ekstremitas bawah. Sedangkan pada orang kulit hitam sering di cuping telinga, wajah, leher, ekstremitas bawah, payudara, dada, punggung dan abdomen

• Pemeriksaan penunjang

Pada keloid dapat dilakukan pemeriksaan histologis yang akan memberikan gambaran berupa peningkatan deposisi kolagen dan glikosaminoglikan yang merupakan komponen utama pembentuk matrik ekstraseluler. Kolagen pada keloid terdiri dari bundel kolagen hialin dengan susunan yang beraturan yang dikenal sebagai kolagen keloidal. Hal ini berbeda dengan bekas luka normal dimana bundel kolagen yang berorientasi sejajar dengan permukaan kulit.

• Tatalaksana

1. Injeksi steroid intra lesi : Triamsinolon asetonid dapat menghambat sintesis kolagen dan pertumbuhan fibroblas secara invitro, triamsinolon asetonid dapat menurunkan TGF β. Dengan menurunnya TGF β akan menyebabkan ekspresi fibroblas dalam menghasilkan kolagen berkurang, selain itu kulit akan menjadi lebih lunak dikarenakan fibroblas berpoliferasi menjadi miofibroblas yang menyebabkan kontraksi pada luka dihambat pembentukannya.

2. Pembedahan (eksisi) : Tindakan ini mungkin berhasil dengan memuaskan, namun demikian berpotensi menimbulkan kekambuhan.

3. Krioterapi : Digunakanpada lesi yang berukuran kecil, penggunaannya dapat mengurangi nyeri akibat injeksi dan memperpanjang masa penyembuhan.

4. Radioterapi : dapat menyebabkan terjadinya eritema dan hiperpigmentasi

5. Laser : Penggunaan laser tidak cukup memuaskan, terapi laser menggunakan karbondioksida dan argon dapat memicu kekambuhan hingga 90 %. Namun demikian, hasil trapi dengan penggunaan pulsed dye laser yang mempunyai panjang gelombang 585nm. Penggunaan pulsed dye laser menghambat regulasi dari TGF β, dan meningkatkan regulasi dari metalproesterase MMP-13 yang akan menekan proliferasi fibroblas keloidalsebaik menginduksi apotosis

6. Silikon Bel Sheet : Penggunaan lembaran silikon gel sheet akan memberikan penghalang terhadap oklusi dan melunakkan bekas luka, juga mengurangi eritem.

7. Imiquimod : merupakan imunomodulator topikal sebagai terapi bagian luar genital & perianal. Imiquimod berperan melalui tol-like receptor 7 yang berperan dalam proses apregulasi sitokin proinflamasi seperti TNF α yang berperan dalam penurunan sintesis kolagten dan fibroblas.

8. Bleomisin : Suatu agen kemoterapi penyakit kanker, mempunyai efek menghalangi siklus sel, menurunkan DNA dan RNA dan menghasilkan ROS.

9. Imerferon α 2b : suatu sitokin yang memodulasi aktivitas faktor pertumbuhan dan telah terbukti memilii efek antiproliferatif dan antifibrolitik

• Prognosis : Secara kosmetika, keloid mempunyai prognosis yang buruk dikarenakan belum ada terapi yang efektif dan efisien.

Referensi :

1. Edris AS. Management of Keloid and Hypertropjic Scar. Medic line

2. Djuanda. A (2010). Ilmu Penyaki Kulit dan Kelamin. Jakrta. FKUI

3. Siregar,RS (2004). Atlas Berwarna Saripati Penyzkit Kulit. Jakarta : EGC

4. Robles DT, Noore E, Draznin M,Berg P. Keloid : Patophysiology and Management. Dermatology online journal 13 (3):9

Penegakan Diagnosis Sindrom Guillain Barre

Laporan Kasus Penegakan Diagnosis Sindrom Guillain Barre ini disusun berdasarkan kasus fakta maupun fiktif. Seluruh tinjauan pustaka pada artikel Laporan Kasus Penegakan Diagnosis Sindrom Guillain Barre bersumber dari literatur. Apabila ada kesalahan dalam penulisan tinjauan pustaka pada Laporan Kasus Penegakan Diagnosis Sindrom Guillain Barre silahkan tinggalkan komentar. 

Sindrom guillain barre adalah suatu penyakit demielinasi polineuropati akut yang merupakan suatu sindroma klinis yang ditandai adanya paralisis flasid yang terjadi secara akut berhubungan dengan proses autoimun dimana targetnya adalah saraf perifer, radiks, dan nervus kranialis. Penyebab pasti dari keadaan ini belum diketahui. Diagnosis SGB terutama ditegakkan secara klinis. SBG ditandai dengan timbulnya suatu kelumpuhan akut yang disertai hilangnya refleks-refleks tendon. Pada sebagian besar penderita dapat sembuh sendiri. Pengobatan secara umum bersifat simtomatik.

Kasus

Pasien datang dengan keluhan anggota gerak atas dan bawah sejak ± 1 bulan yang lalu. Sebelumnya pasien mengalami demam dan muntah-muntah, beberapa hari kemudian anggota gerak perlahan menjadi lemas dan tidak bisa digerakkan.

Anamnesis Sistem

-     Neurologi       :Nyeri pinggang (-), Panas (-), pusing (-), kesadaran menurun (-), kelemahan anggota gerak (+), kejang (-)

- Respirasi                         : Batuk (-), pilek (-), sesak napas (-)

- Kardiovaskular             : Pucat (-), debar-debar (-),

- Gastrointestinal             : Muntah (-), mual (-), nyeri perut (-), BAB lancar

- Urogenital                     : BAK lancar, nyeri BAK (-)

-     Muskuloskeletal           : lemah anggota gerak (+)

Pemeriksan Fisik

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : CM

GCS : EVM (456)

Vital Sign 

Tensi : 110/ 70 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 37º C

Kepala : Conjungtiva anemis (-/-), pupil isokor

Leher : Tekanan vena jugularis tidak meningkat, Lnn tidak teraba

Jantung : Suara S1 dan S2 reguler, bising (-)

Abdomen : Bunyi usus (+) normal, supel

Ekstrimitas : Tetraparesis (+), oedem (-)

Neurologi : Tes Hoffman Tromner (-), tes babinski (-), tes chaddoc (-)

Diagnosis :  Sindroma Guillain Bare

Terapi : Injeksi dexamethason 3x1

 Enerplus 2x1

 Infus RL

Pembahasan

Sindrom guillain barre adalah suatu penyakit demielinasi polineuropati akut yang merupakan suatu sindroma klinis yang ditandai adanya paralisis flasid yang terjadi secara akut berhubungan dengan proses autoimun dimana targetnya adalah saraf perifer, radiks, dan nervus kranialis. Usaha untuk mengetahui etiologi dari sindrom guillain barre terus dilakukan. Walaupun sudah dapat diketahui bahwa SGB bukan penyakit herediter dan menular namun penyebab pasti dari keadaan ini belum diketahui. Data penelitian menunjukan bahwa pasien yang menderita SGB memiliki riwayat sakit karena agen virus tertentu 1-3 minggu sebelumnya.

Diagnosis SGB terutama ditegakkan secara klinis. SBG ditandai dengan timbulnya suatu kelumpuhan akut yang disertai hilangnya refleks-refleks tendon dan didahului parestesi dua atau tiga minggu setelah mengalami demam disertai disosiasi sitoalbumin pada likuor dan gangguan sensorik dan motorik perifer.

Kriteria diagnostik SGB menurut The National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke ( NINCDS)

Gejala utama :

1. Kelemahan yang bersifat progresif pada satu atau lebih ekstremitas dengan atau tanpa disertai ataxia

2. Arefleksia atau hiporefleksia yang bersifat general

Gejala tambahan :

1. Progresifitas: gejala kelemahan motorik berlangsung cepat, maksimal dalam 4 minggu, 50% mencapai puncak dalam 2 minggu, 80% dalam 3 minggu, dan 90% dalam 4 minggu.

2. Relatif simetris.

3. Gejala gangguan sensibilitas ringan.

4. Gejala saraf kranial, 50% terjadi parese N VII dan sering bilateral. Saraf otak lain dapat terkena khususnya yang mempersarafi lidah dan otot-otot menelan, kadang < 5% kasus neuropati dimulai dari otot ekstraokuler atau saraf otak lain.

5. Pemulihan: dimulai 2-4 minggu setelah progresifitas berhenti, dapat memanjang sampai beberapa bulan.

6. Disfungsi otonom. Takikardi dan aritmia, hipotensi postural, hipertensi dan gejala vasomotor.

7. Tidak ada demam saat onset gejala neurologis

Pemeriksaan LCS :

1. Peningkatan protein

2. Sel MN < 10 /ul

Pemeriksaan elektrodiagnostik : terlihat adanya perlambatan atau blok pada konduksi impuls saraf

Kesimpulan

Sebagian besar kasus sindrom guillain barre ini mempunyai prognosis yang baik. Bahkan sebagian kasus dapat sembuh sendiri. Namun pengobatan secara umum tetap dilakukan dengan tujuan meringankan gejala. Selain itu perlu dipikirkan waktu perawatan yang cukup lama akibat kelemahan yang ditimbulkan sehingga menyebabkan angka kecacatan (gejala sisa) cukup tinggi.

Referensi

1. American Association of Family Physician. (2004). Guillain-Barre syndrome. Diakses pada tanggal 10 Oktober 2011 http://www.aafp.org/afp/2004/0515/p2405.html

2. Chibber, Sameer. Tseng, Brian. (2010). Guillain-Barre Syndrome in Childhood. Diakses pada tanggal 12 Oktober 2011  dari http://www.emedicine.medscape.com/article/1180594-overview  

3. Davids, Heather Rachel. Oleszek, Joyce L.., Cha-Kim, Angela.. (2010). Guillain-Barre Syndrome. Diakses pada tanggal 10 Oktober 2011  dari www.emedicine.medscape.com 

4. Harsono. (2007). Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta: Gama Press.

Laporan Kasus Radiologi Ileus Obstruktif

Laporan kasus Ileus Obstruktif dalam blog ini disusun berdasarkan kasus nyata maupun kasus fiktif. Seluruh referensi  dalam laporan kasus Ileus Obstruktif ini kami tulis berdasarkan literatur. Apabila ada prosedur penegakan diagnosis atau tatalaksana yg kurang tepat silahkan tinggalkan komentar pada artikel laporan kasus Ileus Obstruktif ini.

Abstrak

Ileus obstruktif adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena ada sumbatan atau hambatan yang disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan, atau kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus, sehingga memunculkan gejala-gejala obstruktif seperti muntah, distensi abdomen, nyeri abdomen dan tidak bisa defekasi. Menurut Bank Data Departemen Kesehatan Indonesia  di Indonesia tercatat ada 7.059 kasus ileus paralitik dan obstruktif tanpa hernia yang dirawat inap dan 7.024 pasien rawat jalan pada tahun 2004. Pemeriksaan rontgen abdomen tiga posisi meliputi posisi supine, erect dan left lateral decubitus bisa sangat bermanfaat dalam mengkonfirmasi diagnosis ileus obstruktif. Adanya gambaran usus terdistensi dengan batas udara-cairan > 2, yang berukuran lebih dari 2,5 cm, serta adanya gambaran batas udara cairan dengan selisih 5 mm pada satu segmen usus pada film tegak memiliki nilai signifikan dalam membantu penegakan diagnosis ileus obstruktif. Terapi ileus obstruktif biasanya melibatkan intervensi bedah emergensi, sehingga penegakan diagnosis yang cepat  dan akurat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang terutama rontgen abdomen sangat dibutuhkan.

Isi

Pasien wanita berusia 65 tahun datang dengan keluhan perut terasa kembung dan nyeri. Keluhan nyeri awalnya dirasakan pada bagian tengah perut dan hilang timbul sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh mual. Pasien mengatakan tidak bisa kentut dan BAB. Sebelumnya BAB rutin 1-2 hari sekali, diare disangkal. Kemudian pasien mengeluh muntah. Badan terasa lemas dan nafsu makan menurun. BAK tidak ada keluhan, air kencing kuning, tidak bercampur darah atau berpasir. Saat datang ke RS keluhan nyeri perut semakin dirasakan. Muntah 2x sebelum ke RS. Muntah berupa makanan yang dimakan dan bercampur warna sedikit kehijauan. BAB (-), flatus (-). Riwayat periksa/minum obat untuk mengurangi keluhan disangkal. Pasien memiliki riwayat Hipertensi.

Vital sign: Tekanan darah 170/110 mmHg, nadi 86 kali/menit, respirasi 22 kali/menit, dan suhu 37,40C.

Pemeriksaan fisik : Mata CA -/- SI-/- Cowong -/-, Telinga sekret -/-, Hidung sekret -/-, nafas cuping -/-, Mulut buchal basah (+), Lnn teraba (-)Thorax simetris, vesikuler, ronkhi-/-. wheezing-/- S1-S2 reguler murni, Abdomen supel, hypertimpani (+), peristaltik (+) meningkat, metallic sound (-), NT (+) perut kanan atas dan bawah, hernia (-) hepatomegali (-), ekstremitas edema (-) akral hangat, nadi teraba kuat.

Foto abdomen 3 posisi: tampak dilatasi usus pada proyeksi sentral dengan gambaran Herring bone, tampak multiple air fluid level dengan step-ladder patter. Tak jelas adanya udara bebas dalam peritoneum dan tak tampak adanya dilatasi pada proyeksi colon.

Kemudian dilakukan tindakan operasi cito laparotomi eksplorasi atas indikasi Ileus Obstruktif. Durante operasi didapatkan adanya volvulus pada segmen ileocaecal junction yang menyebabkan obstruksi.

Diagnosis

Ileus Obstruktif e.c Volvulus Ileocaecal Junction

Hipertensi Stage II tidak terkontrol

Terapi

- Operasi cito laparotomi eksplorasi

- Inf. RL 20 tpm

- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam

- Inj. Ketorolac 30mg/8 jam

- Inj. Ranitidin 150mg/12 jam

Diskusi

Pasien pada kasus ini datang dengan keluhan mual muntah, nyeri perut, distensi abdomen dan tidak bisa flatus serta BAB. Keluhan dirasakan sejak 3 hari dan memburuk hingga pasien datang ke RS. Keluhan tersebut merupakan tanda kardinal dari kondisi ileus obstruktif. Menurut Jackson & Raiji (2011) hampir 15% pasien yang datang ke instalasi gawat darurat dengan keluhan akut abdomen merupakan kasus ileus obstruktif. Penegakan diagnosis yang baik dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang harus dilakukan dengan segera karena kasus ileus obstruktif merupakan salah satu kondisi akut abdomen. Kasus ini merupakan salah satu kasus yang biasanya memerlukan intervensi bedah emergensi karena bila tidak segera ditangani dapat mengakibatkan komplikasi seperti iskemia, perforasi serta gangguan hemodinamika dan elektrolit, hingga menyebabkan kematian. 

Pemeriksaan awal pada pasien dengan gejala kardinal ileus obstruktif meliputi pemeriksaan foto polos abdomen posisi erect dan left lateral decubitus. Pada posisi tersebut keberadaan udara bebas dalam peritoneum dapat terlihat diatas proyeksi hepar. Pemeriksaan rontgen abdomen hampir 60% akurat dalam menegakkan diagnosis ileus obstruktif. Namun foto polos abdomen dapat pula memperlihatkan kondisi normal pada kondisi awal obstruksi atau pada obstruksi segmen duodenal dan jejunal. Pada hasil rontgen abdomen 3 posisi pasien ini menunjukkan adanya dilatasi beberapa loops proyeksi usus halus, serta terdapat gambaran batas udara cairan yang tersususn step ladder atau pola tangga pada posisi erect. Gambaran ini sangat mengarah pada kondisi ileus obstruktif mekanik. Sesuai penelitian Thompson et.al (2007) yang berkesimpulan bahwa adanya gambaran lebih dari 2 batas udara air, dengan ukuran lebih dari 2,5 cm, dan adanya batas udara air dengan ukuran selisih 5 mm pada satu segmen usus yang terdilatasi pada foto rontgen abdomen merupakan tanda yang signifikan untuk ileus obstruksi. Tindakan pembedahan direkomendasikan pada pasien yang tidak membaik dalam 48 jam setelah dilakukan perawatan konservatif (Fevang et.al, 2007). Sedangkan pada kasus ini, kurang dari 24 jam setelah diagnosis ileus obstruktif ditegakkan, segera direncakan tindakan pembedahan laparotomi eksplorasi sebagai tindakan definitif. Durante pembedahan, ditemukan adanya volvulus pada segmen ileocaecal junction yang merupakan penyebab terjadinya obstruksi. Kemudian didapatkan usus yang kolaps pada bagian distal dari lokasi volvulus. Hal tersebut sesuai dengan gambaran radiologis abdomen yang mana hanya tampak dilatasi pada proyeksi sentral atau usus halus, yaitu proksimal dari lokasi volvulus. Sedangkan gambaran dilatasi proyeksi colon cenderung tidak tampak.

Kesimpulan

- Ileus obstruktif adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena ada sumbatan atau hambatan. Kondisi tersebut mengakibatkan tanda dan gejala kardinal ileus obstruktif yaitu; nyeri abdomen, distensi abdomen, mual muntah dan tidak bisa defekasi. Kasus ileus obstruktif adalah salah satu akut abdomen yang biasanya memerlukan tindakan bedah emergensi, karena memiliki komplikasi yang dapat berujung pada kematian.

- Penegakan diagnosis ileus obstruktif berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang salah satunya rontgen abdomen 3 posisi.

- Pada foto rontgen abdomen 3 posisi adanya gambaran lebih dari 2 batas udara air, dengan ukuran lebih dari 2,5 cm, dan adanya batas udara air dengan ukuran selisih 5 mm pada satu segmen usus yang terdilatasi  merupakan tanda yang signifikan untuk ileus obstruksi (p< 0.001).

- Pada pasien ini hasil anamnesis pemeriksaan fisik yang menunjukkan adanya tanda dan gejala kardinal ileus obstruktif; pemeriksaan penunjang menunjukkan adanya gambaran batas udara air multipel tersusun pola tangga, dilatasi proyeksi usus halus, serta pasca pembedahan ditemukan volvulus pada segmen ileocaecal junction sehingga tegak diagnosis ileus obstruktif e.c volvulus segmen ileocaecal junction.

Referensi

1. Ali Nawaz Khan, MBBS, FRCS, FRCP, FRCR . (2013) Small-Bowel Obstruction Imaging  http://emedicine.medscape.com/article/374962-overview#a01 

2. Fevang BT, Jensen D, Svanes K, Viste A. Early operation or conservative management of patients with small bowel obstruction? Eur J Surg. 2002;168(8–9):475–481.

3. Jackson, P.G, Raiji, M.  (2011) Evaluation and Management of Intestinal Obstruction http://www.aafp.org/afp/2011/0115/p159.html 

4. Lappas JC, Reyes BL, Maglinte DD. Abdominal radiography findings in small-bowel obstruction: relevance to triage for additional diagnostic imaging. AJR Am J Roentgenol. 2001;176(1):167–174.

5. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, 2005, Usus Halus, Apendiks, Kolon dan Anorektum. Buku Ajar Ilmu Bedah, Jakarta.

6. William M. Thompson et.al Accuracy of Abdominal Radiography in Acute Small-Bowel Obstruction: Does Reviewer Experience Matter? American Journal of Roentgenology 2007 188:3, W233-W238