Laporan Kasus Ruptur Lien

Problem	Nn. D (22 tahun) post kecelakaan lalu lintas datang ke IGD dengan keluhan perut sebelah kiri atas terasa nyeri (+) menjalar sampai ke bahu kiri (+), nyeri pinggang kiri atas (-), keluhan BAK darah (-), riwayat pingsan (+) setelah kecelakaan, namun nyeri kepala, muntah dan mual disangkal.
Hipotesis	Diagnosis : ruptur lien (splenic rupture) Diagnosis banding : -          Ruptur gaster -          Fraktur costa pulmo sinistra -          Ruptur ginjal kiri -          Soft tissue injury
Data tambahan	KU : sedang, compos mentis GCS : E4V5M6 Vital sign TD : 100/60 HR : 100 x/menit RR : 24 x/menit T    : 36,6 ◦C Kepala : CA -/- SI -/- Thorax : Pulmo : vesikuler, simetris, sonor                Cor : S1 S2 reguler Abdomen : tampak bruise di perut kiri atas, supel, defense muscular (-), nyeri tekan pada kuadran kiri atas (+), nyeri ketok ginjal (-), dullness(+), timpani (+), peristaltik (+). Ekstremitas : akral hangat, nadi kuat Darah Lengkap 15 Januari 2013 pukul 15.07 Hb : 13,0 AL : 14,56 AE : 4,66 ribu AT : 456 HMT : 39,3 Pukul 17.54 Hb : 11,3 Pukul 18.23 Hb : 10,6 Pukul 19.00 Hb : 9,7 AL : 20,09 AE : 3,47 AT : 436 HMT : 29,1 Post-Operasi Hb : 8,8 AL : 17,2 AE : 3,04 ribu AT : 314 HMT : 24,7 Eosinofil : 0 Basofil : 0 Batang : 0 Segmen : 82 Limfosit : 13 Monosit : 13
Learning Objective	1.      Bagaimana mekanisme terjadinya ruptur lien? 2.      Mengapa pasien mengeluh nyeri perut kiri atas yang menjalar ke bahu kiri atas? 3.      Bagaimana cara menegakkan diagnosis ruptur lien secara tepat? 4.      Apa  penanganan yang tepat diberikan untuk pasien?
Pemecahan Masalah
1.      Bagaimana mekanisme terjadinya ruptur lien?
·         Ruptur lien merupakan kondisi rusaknya lien akibat suatu trauma misalnya trauma tumpul, trauma tajam, ataupun trauma saat operasi. ·         Anatomi dan Fisiologi Lien berasal dari diferensiasi jaringan mesenkimal mesogastrium dorsal. Berat rata-rata pada manusia dewasa berkisar 75-100 gram, biasanya sedikit mengecil setelah berumur 60 tahun sepanjang tidak disertai adanya patologi lainnya, ukuran dan bentuk bervariasi, panjang ± 10-11 cm, lebar ± 6-7 cm, tebal ± 3-4 cm. Lien terletak di kuadran kiri atas dorsal di abdomen pada permukaan bawah diafragma, terlindung oleh iga ke IX, X, dan XI. Lien terpancang ditempatnya oleh lipatan peritoneum yang diperkuat oleh beberapa ligamentum suspensorium yaitu : 1.Ligamentum splenoprenika posterior (mudah dipisahkan secara tumpul). 2.Ligamentum gastrosplenika, berisi vasa gastrika brevis. 3.Ligamentum splenokolika terdiri dari bagian lateral omentum majus. 4.Ligamentum splenorenal. Lien merupakan organ paling vaskuler, dialiri darah sekitar 350 liter per hari dan berisi kira-kira 1 unit darah pada saat tertentu. Vaskularisasinya meliputi arteri lienalis, variasi cabang pankreas dan beberapa cabang dari gaster (vasa brevis). Arteri lienalis merupakan cabang terbesar dari trunkus celiakus. Biasanya menjadi  5-6 cabang pada hilus sebelum memasuki lien. Pada 85 % kasus, arteri lienalis bercabang menjadi 2 yaitu ke superior dan inferior sebelum memasuki hilus. Sehingga hemisplenektomi bisa dilakukan pada keadaan tersebut. Vena lienalis bergabung dengan vena mesenterika superior membentuk vena porta. Secara fisik, lien banyak berhubungan dengan organ vital abdomen yaitu, diafragma kiri di superior, kaudal pankreas di medial, lambung di anteromedial, ginjal kiri dan kelenjar adrenal di posteromedial, dan fleksura splenikus di inferior. Fisiologi Fungsi lien dibagi menjadi 5 kategori : 1.Filter sel darah merah 2.Produksi opsonin-tufsin dan properdin 3.Produksi Imunoglobulin M 4.Produksi hematopoesis in utero 5.Regulasi sel limfosit T dan B Pada janin usia 5-8 bulan lien berfungsi sebagai tempat pembentukan sel darah merah dan putih, dan tidak berfungsi pada saat dewasa. Selain itu, lien berfungsi menyaring darah, artinya sel yang tidak normal, diantaranya eritrosit, leukosit, dan trombosit tua ditahan dan dirusak oleh sistem retikuloendotelium di lien. Lien juga merupakan organ pertahanan utama ketika tubuh terinvasi oleh bakteri melalui darah dan tubuh belum memiliki antibodi. Kemampuan ini akibat adanya mikrosirkulasi yang unik pada lien. Sirkulasi ini memungkinkan aliran yang lambat sehingga lien punya waktu untuk memfagositosis bakteri, sekalipun opsonisasinya buruk. Lien juga berperan dalam perombakan sel darah merah yang telah rusak. Patogenesis Ruptur lien dapat dibagi berdasar trauma penyebabnya yaitu : 1.      Trauma Tajam Trauma ini dapat terjadi akibat luka tembak, tusukan pisau atau benda tajam lainnya. Pada luka ini biasanya organ lain ikut terluka tergantung arah trauma. Yang sering dicederai adalah paru-paru, lambung, lebih jarang pankreas, ginjal kiri dan pembuluh darah mesenterium. 2.      Trauma Tumpul Lien merupakan organ yang paling sering terluka pada trauma tumpul abdomen atau trauma thoraks kiri bawah. Keadaan ini mungkin disertai kerusakan usus halus, hati, dan pankreas. Penyebab utamanya adalah cedera langsung atau tidak langsung karena kecelakaan lalu lintas, terjatuh dari tempat tinggi, pada olahraga luncur dan olahraga kontak seperti judo, karate dan silat. Ruptur lien yang lambat dapat terjadi dalam jangka waktu beberapa hari sampai beberapa minggu setelah trauma. Pada separuh kasus masa laten ini kurang dari 7 hari. Hal ini karena adanya tamponade sementara pada laserasi kecil, atau adanya hematom subkapsuler yang membesar secara lambat dan kemudian pecah. 3.      Trauma Iatrogenik Ruptur lien sewaktu operasi dapat terjadi pada operasi abdomen bagian atas, misalnya karena retractor yang dapat menyebabkan lien terdorong atau ditarik terlalu jauh sehingga hilus atau pembuluh darah sekitar hilus robek. Cedera iatrogen lain dapat terjadi pada punksi lien (splenoportografi). 4.      Ruptur Spontan Lien dapat pecah spontan pada penyakit yang disertai dengan pembesaran lien, seperti gangguan hematologik jinak maupun ganas, mononukleosis, malaria kronik, sarkoidosis, dan splenomegali kongestif pada hipertensi portal.
1.      2. Mengapa pasien mengeluh nyeri perut kiri atas yang menjalar ke bahu kiri atas? Tanda fisik yang ditemukan pada ruptur lien bergantung pada adanya organ lain yang terkena cedera, banyak sedikitnya perdarahan, dan adanya kontaminasi rongga peritoneum. Perdarahan dapat menjadi masif sehingga mengakibatkan syok hipovolemik hebat yang fatal. Dapat pula terjadi perdarahan yang berlangsung  lambat sehingga sulit diketahui pada pemeriksaan. Pada setiap kasus trauma lien harus dilakukan pemeriksaaan abdomen secara berulang-ulang oleh pemeriksa yang sama karena yang lebih penting adalah mengamati perubahan gejala umum (syok, anemia) dan lokal di perut (cairan bebas, rangsangan peritoneum). Pada ruptur yang lambat, biasanya penderita datang dalam keadaan syok, tanda perdarahan intrabdomen, atau  seperti ada tumor intraabdomen pada bagian kiri atas yang nyeri tekan disertai anemia sekunder. Oleh karena itu, menanyakan riwayat trauma yang terjadi sebelumnya sangat penting dalam menghadapi kasus ini. Penderita umumnya berada dalam berbagai tingkat syok hipovolemi dengan atau tanpa takikardi dan penurunan tekanan darah. Penderita mengeluh nyeri perut bagian atas, tetapi sepertiga kasus mengeluh nyeri perut kuadran kiri atas atau punggung kiri. Nyeri di daerah puncak bahu disebut  Kehr sign yag merupakan nyeri alih melalui n.frenikus ke puncak bahu kiri jika ada rangsangan pada permukaan bawah peritoneum diafragma. Mungkin nyeri di daerah bahu kiri baru timbul pada posisi Tredenlenberg. Pada pemeriksaan fisik ditemukan masa di kiri atas dan pada perkusi terdapat bunyi pekak akibat adanya hematom subkapsular atau omentum yang membungkus suatu hematoma ekstrakapsular disebut tanda Ballance. Kadang darah bebas di perut dapat dibuktikan dengan perkusi pekak beralih.
2.      Bagaimana cara menegakkan diagnosis ruptur lien secara tepat? Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan hematokrit perlu dilakukan berulang-ulang. Selain itu biasanya didapat leukositosis. Pemeriksaan kadar Hb, hematokrit, leukosit dan urinalisis. Bila terjadi perdarahan akan menurunkan kadar Hb dan hematokrit serta terjadi leukositosis. Sedangkan bila terdapat eritrosit dalam urine akan menunjang akan adanya trauma saluran kencing. Pemeriksaan Radiologi Organ intra-abdominal yang sering terkena trauma tumpul adalah lien, yang akan menyebabkan cedera lien dan terbentuknya hematom. Ada beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan, diantaranya USG, CT scan dan angiografi. Jika ada kecurigaan trauma lien, CT Scan merupakan pemeriksaan pilihan utama.  Pendarahan dan hematom akan tampak sebagai daerah yang kurang densitasnya dibanding lien. Daerah hitam melingkar atau ireguler dalam lien menunjukkan hematom atau laserasi, dan area seperti bulan sabit abnormal pada tepi lien menunjukkan subkapsular hematom. Kadang, dengan penanganan konservatif, abses mungkin akan terbentuk kemudian dan dapat diidentifikasi pada CT Scan karena mengandung gas. Sensitivitas pada CT Scan tinggi, namun spesifikasinya rendah, dan kadang riwayat dan gejala penting untuk menentukan diagnosis banding. ·         Gambaran yang paling sering ditemui yaitu fraktur tulang iga kiri bawah. Fraktur iga menunjukkan adanya  tekanan yang kuat pada kuadran kiri atas yang menyebabkan keadaan patologi pada lien. Fraktur iga kiri bawah terdapat pada  44 % pasien dengan ruptur lien dan perlu dilakukan pemeriksaan CT Scan lebih lanjut. ·         Tanda klasik yang menentukan adanya ruptur lien akut (tingginya diafragma sebelah kiri, atelektasis lobus bawah kiri, dan efusi pleura) tidak selalu ada dan tidak bisa dijadikan tanda yang pasti. Namun, tiap pasien dengan diafragma sebelah kiri yang meninggi disertai dengan trauma tumpul abdomen harus dipikirkan sebagai trauma lien sampai ditemukan diagnosis pasti. ·         Tanda yang lebih dapat dipercaya dari trauma pada kuadran kiri atas yaitu perpindahan ke medial udara gaster dan perpindahan inferior dari pola udara lien. Gambaran ini menunjukkan adanya massa pada kuadran kiri atas dan menunjukkan adanya hematom subkapsular atau perisplenik. ·         Hematom kuadran kiri atas, jika besar, dapat menggeser bayangan dari tepi caudal bawah lien, menjadi gambaran splenomegali. ·         Hematom subkapsular dapat memberikan gambaran yang hampir sama, danmassa yang ada memiliki batas yang tegas. ·         Pergeseran gambaran ginjal kiri juga mungkin ditemukan. ·         Batas lien tidak jelas, tapi gambaran ini tidak spesifik. ·         Darah retroperitoneal dapat menghapus gambaran ginjal kiri dan batas otot psoas. USG Pemeriksaan USG sulit dilakukan pada pasien trauma dengan distensi abdomen. USG berguna untuk mendiagnosis cairan  bebas intraperitoneal. Darah dalam peritoneum tampak sebagai gambaran cairan anechoic, kadang dengan septiasi, memisahkan bagian usus dengan organ solid disekitarnya. USG kurang sensitif dibanding CT Scan untuk mendiagnosis trauma organ solid atau trauma intestinal. Tujuan utama pemeriksaan USG lien pada trauma tumpul abdomen yaitu untuk menentukanapakah ada darah di kuadran kiri atas. Computed Tomography Scan CT scan digunakan untuk mengevaluasi pasien dengan trauma tumpul tidak hanya sebagai awal, tetapi juga untuk tindak lanjut, ketika pasien ditangani secara non-bedah. CT juga semakin banyak digunakan untuk trauma tembus yang secara tradisional ditangani dengan operasi.
4. Apa  penanganan yang tepat diberikan untuk pasien dengan trauma lien? Penatalaksanaan secara tradisional adalah splenektomi. Akan tetapi, splenektomi sedapat mungkin dihindari, terutama pada anak-anak, untuk menghindari kerentanan permanen terhadap infeksi.  Kebanyakan laserasi kecil dan sedang pada pasien stabil, terutama anak-anak, ditatalaksana dengan observasi dan transfusi. Kegagalan dalam penatalaksanaan obsevatif lebih sering terjadi pada trauma grade III, IV, dan V daripada grade I dan II. Tindakan bedah yang dapat dilakukan pada keadaan ruptur lien meliputi splenorafi dan splenektomi. SPLENORAFI  Splenorafi adalah operasi yang bertujuan mempertahankan lien yang fungsional dengan teknik bedah. Tindakan ini dapat dilakukan pada trauma tumpul maupun tajam. Tindakan bedah ini terdiri atas membuang jaringan non-vital, mengikat pembuluh darah yang terbuka, dan menjahit kapsul lien yang terluka.  SPLENEKTOMI Splenektomi adalah sebuah metode operasi pengangkatan limpa yang merupakan bagian dari sistem getah  bening. Splenektomi biasanya dilakukan pada trauma limpa, penyakit keganasan tertentu pada limpa (hodgkin`s disease dan non-hodgkin`s limfoma, limfositis kronik, dan CML), hemolitik jaundice, idiopatik trombositopenia purpura, tumor, kista dan splenomegali. Indikasi lainnya dilakukan splenektomi ialah pada keadaan luka yang tidak disengaja pada operasi gaster atau vagotomy dimana melibatkan flexura splenika diusus. Mengingat fungsi filtrasi lien, indikasi splenektomi harus dipertimbangkan benar. Selain itu, splenektomi merupakan suatu operasi yang tidak boleh dianggap ringan. Eksposisi lien sering tidak mudah karena splenomegali biasanya disertai dengan perlekatan pada diafragma. Splenektomi dilakukan jika terdapat kerusakan lien yang tidak dapat diatasi dengan splenorafi, splenektomi parsial, atau pembungkusan. Splenektomi parsial bisa terdiri dari eksisi satu segmen yang dilakukan jika ruptur lien tidak mengenai hilus dan bagian yang tidak cedera masih vital.  SPLENEKTOMI TOTAL Splenektomi total dilakukan jika terdapat kerusakan parenkim lien yang luas, avulsi lien, kerusakan pembuluh darah hilum, kegagalan splenorapi dan splenoktomi parsial. Lebih dari 50% dari semua ruptur lien memerlukan splenektomi  total untuk mengurangi resiko dikemudian hari. Efek Pengangkatan Lien : 1. Sel darah merah harus benar-benar dihitung (seharusnya mengalami peningkatan seldarah merah) karena penghancuran sel darah merah oleh lien terhenti, tetapi dapat pula terjadi penurunan sel darah merah sehingga terjadi anemia ringan. 2.Sel darah putih dan trombosit akan meningkat. 3.Mekanisme pertahanan oleh sistem kekebalan tubuh akan kurang. 4.Tidak ada pertahanan terhadap tetanus karena lien satu-satunya tempat di mana terdapat kekebalan terhadap tetanus.