STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PENULISAN REKAM MEDIS

Berikut adalah contoh Standar Operasional Prosedur (SOP) untuk Rekam Medis di rumah sakit, disusun sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit dan berdasarkan sumber-sumber berbahasa Indonesia.

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PENULISAN REKAM MEDIS

Nomor Dokumen: RM-001

Nomor Revisi: 00

Tanggal Terbit: 20 Februari 2025

Ditetapkan oleh: Direktur Rumah Sakit

1. Pengertian

Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, serta pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. citeturn0search0

2. Tujuan

• Memastikan penulisan rekam medis dilakukan secara konsisten dan sesuai standar.
• Menjadi acuan bagi tenaga kesehatan dalam pendokumentasian pelayanan medis.
• Menjamin rekam medis dapat digunakan sebagai dasar pengambilan keputusan medis dan legal.

3. Kebijakan

• Setiap tenaga kesehatan wajib mengisi rekam medis segera setelah memberikan pelayanan kepada pasien.
• Rekam medis harus ditulis dengan jelas, lengkap, dan akurat.
• Kerahasiaan informasi dalam rekam medis harus dijaga sesuai dengan peraturan yang berlaku.

4. Referensi

• Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
• Panduan Penulisan Rekam Medis oleh eClinic. citeturn0search0

SOP Rekam Medis RS / Puskesmas

5. Prosedur Penulisan Rekam Medis

1. Penerimaan Pasien:

   • Petugas pendaftaran mengisi identitas pasien dan membuat nomor rekam medis.
   • Berkas rekam medis diserahkan kepada perawat di unit terkait.

2. Anamnesis dan Pemeriksaan Awal:

   • Perawat melakukan anamnesis awal dan mengukur tanda vital pasien.
   • Hasil dicatat dalam rekam medis pada kolom yang sesuai.

3. Pemeriksaan oleh Dokter:

   • Dokter membaca hasil anamnesis dan pemeriksaan awal.
   • Dokter melanjutkan anamnesis mendetail dan mencatatnya di kolom "Subjective" (S).
   • Melakukan pemeriksaan fisik dan mencatat hasilnya di kolom "Objective" (O).
   • Menetapkan diagnosis dan mencatatnya di kolom "Assessment" (A).
   • Menyusun rencana terapi dan mencatatnya di kolom "Plan" (P).

4. Pelaksanaan Terapi dan Tindakan:

   • Dokter atau perawat melaksanakan terapi sesuai rencana.
   • Setiap tindakan dan respons pasien dicatat dalam rekam medis.

5. Pemberian Edukasi dan Instruksi Pulang:

   • Dokter memberikan edukasi mengenai kondisi pasien dan rencana tindak lanjut.
   • Instruksi pulang dicatat dan dijelaskan kepada pasien atau keluarga.

6. Penyimpanan Rekam Medis:

   • Setelah pelayanan selesai, rekam medis dikembalikan ke unit rekam medis untuk disimpan.
   • Penyimpanan dilakukan sesuai dengan sistem penomoran yang ditetapkan, misalnya berdasarkan dua digit terakhir nomor rekam medis. citeturn0search4

6. Diagram Alir (Flowchart)

Pendaftaran Pasien → Anamnesis & Pemeriksaan Awal → Pemeriksaan Dokter → Pelaksanaan Terapi/Tindakan → Edukasi & Instruksi Pulang → Penyimpanan Rekam Medis

7. Unit Terkait

• Unit Pendaftaran
• Unit Rekam Medis
• Poliklinik/Unit Rawat Inap
• Instalasi Farmasi
• Unit Keperawatan

8. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal	Revisi	Deskripsi Perubahan	Disetujui Oleh
20-02-2025	00	SOP awal	Direktur Rumah Sakit

Dokumen ini harus ditinjau dan diperbarui secara berkala untuk memastikan kesesuaiannya dengan perkembangan standar akreditasi dan peraturan yang berlaku.