Penegakan Diagnosis Sindrom Guillain Barre

Laporan Kasus Penegakan Diagnosis Sindrom Guillain Barre ini disusun berdasarkan kasus fakta maupun fiktif. Seluruh tinjauan pustaka pada artikel Laporan Kasus Penegakan Diagnosis Sindrom Guillain Barre bersumber dari literatur. Apabila ada kesalahan dalam penulisan tinjauan pustaka pada Laporan Kasus Penegakan Diagnosis Sindrom Guillain Barre silahkan tinggalkan komentar. 

Sindrom guillain barre adalah suatu penyakit demielinasi polineuropati akut yang merupakan suatu sindroma klinis yang ditandai adanya paralisis flasid yang terjadi secara akut berhubungan dengan proses autoimun dimana targetnya adalah saraf perifer, radiks, dan nervus kranialis. Penyebab pasti dari keadaan ini belum diketahui. Diagnosis SGB terutama ditegakkan secara klinis. SBG ditandai dengan timbulnya suatu kelumpuhan akut yang disertai hilangnya refleks-refleks tendon. Pada sebagian besar penderita dapat sembuh sendiri. Pengobatan secara umum bersifat simtomatik.

Kasus

Pasien datang dengan keluhan anggota gerak atas dan bawah sejak ± 1 bulan yang lalu. Sebelumnya pasien mengalami demam dan muntah-muntah, beberapa hari kemudian anggota gerak perlahan menjadi lemas dan tidak bisa digerakkan.

Anamnesis Sistem

-     Neurologi       :Nyeri pinggang (-), Panas (-), pusing (-), kesadaran menurun (-), kelemahan anggota gerak (+), kejang (-)

- Respirasi                         : Batuk (-), pilek (-), sesak napas (-)

- Kardiovaskular             : Pucat (-), debar-debar (-),

- Gastrointestinal             : Muntah (-), mual (-), nyeri perut (-), BAB lancar

- Urogenital                     : BAK lancar, nyeri BAK (-)

-     Muskuloskeletal           : lemah anggota gerak (+)

Pemeriksan Fisik

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : CM

GCS : EVM (456)

Vital Sign 

Tensi : 110/ 70 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 37º C

Kepala : Conjungtiva anemis (-/-), pupil isokor

Leher : Tekanan vena jugularis tidak meningkat, Lnn tidak teraba

Jantung : Suara S1 dan S2 reguler, bising (-)

Abdomen : Bunyi usus (+) normal, supel

Ekstrimitas : Tetraparesis (+), oedem (-)

Neurologi : Tes Hoffman Tromner (-), tes babinski (-), tes chaddoc (-)

Diagnosis :  Sindroma Guillain Bare

Terapi : Injeksi dexamethason 3x1

 Enerplus 2x1

 Infus RL

Pembahasan

Sindrom guillain barre adalah suatu penyakit demielinasi polineuropati akut yang merupakan suatu sindroma klinis yang ditandai adanya paralisis flasid yang terjadi secara akut berhubungan dengan proses autoimun dimana targetnya adalah saraf perifer, radiks, dan nervus kranialis. Usaha untuk mengetahui etiologi dari sindrom guillain barre terus dilakukan. Walaupun sudah dapat diketahui bahwa SGB bukan penyakit herediter dan menular namun penyebab pasti dari keadaan ini belum diketahui. Data penelitian menunjukan bahwa pasien yang menderita SGB memiliki riwayat sakit karena agen virus tertentu 1-3 minggu sebelumnya.

Diagnosis SGB terutama ditegakkan secara klinis. SBG ditandai dengan timbulnya suatu kelumpuhan akut yang disertai hilangnya refleks-refleks tendon dan didahului parestesi dua atau tiga minggu setelah mengalami demam disertai disosiasi sitoalbumin pada likuor dan gangguan sensorik dan motorik perifer.

Kriteria diagnostik SGB menurut The National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke ( NINCDS)

Gejala utama :

1. Kelemahan yang bersifat progresif pada satu atau lebih ekstremitas dengan atau tanpa disertai ataxia

2. Arefleksia atau hiporefleksia yang bersifat general

Gejala tambahan :

1. Progresifitas: gejala kelemahan motorik berlangsung cepat, maksimal dalam 4 minggu, 50% mencapai puncak dalam 2 minggu, 80% dalam 3 minggu, dan 90% dalam 4 minggu.

2. Relatif simetris.

3. Gejala gangguan sensibilitas ringan.

4. Gejala saraf kranial, 50% terjadi parese N VII dan sering bilateral. Saraf otak lain dapat terkena khususnya yang mempersarafi lidah dan otot-otot menelan, kadang < 5% kasus neuropati dimulai dari otot ekstraokuler atau saraf otak lain.

5. Pemulihan: dimulai 2-4 minggu setelah progresifitas berhenti, dapat memanjang sampai beberapa bulan.

6. Disfungsi otonom. Takikardi dan aritmia, hipotensi postural, hipertensi dan gejala vasomotor.

7. Tidak ada demam saat onset gejala neurologis

Pemeriksaan LCS :

1. Peningkatan protein

2. Sel MN < 10 /ul

Pemeriksaan elektrodiagnostik : terlihat adanya perlambatan atau blok pada konduksi impuls saraf

Kesimpulan

Sebagian besar kasus sindrom guillain barre ini mempunyai prognosis yang baik. Bahkan sebagian kasus dapat sembuh sendiri. Namun pengobatan secara umum tetap dilakukan dengan tujuan meringankan gejala. Selain itu perlu dipikirkan waktu perawatan yang cukup lama akibat kelemahan yang ditimbulkan sehingga menyebabkan angka kecacatan (gejala sisa) cukup tinggi.

Referensi

1. American Association of Family Physician. (2004). Guillain-Barre syndrome. Diakses pada tanggal 10 Oktober 2011 http://www.aafp.org/afp/2004/0515/p2405.html

2. Chibber, Sameer. Tseng, Brian. (2010). Guillain-Barre Syndrome in Childhood. Diakses pada tanggal 12 Oktober 2011  dari http://www.emedicine.medscape.com/article/1180594-overview  

3. Davids, Heather Rachel. Oleszek, Joyce L.., Cha-Kim, Angela.. (2010). Guillain-Barre Syndrome. Diakses pada tanggal 10 Oktober 2011  dari www.emedicine.medscape.com 

4. Harsono. (2007). Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta: Gama Press.

Laporan Kasus Radiologi Ileus Obstruktif

Laporan kasus Ileus Obstruktif dalam blog ini disusun berdasarkan kasus nyata maupun kasus fiktif. Seluruh referensi  dalam laporan kasus Ileus Obstruktif ini kami tulis berdasarkan literatur. Apabila ada prosedur penegakan diagnosis atau tatalaksana yg kurang tepat silahkan tinggalkan komentar pada artikel laporan kasus Ileus Obstruktif ini.

Abstrak

Ileus obstruktif adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena ada sumbatan atau hambatan yang disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan, atau kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus, sehingga memunculkan gejala-gejala obstruktif seperti muntah, distensi abdomen, nyeri abdomen dan tidak bisa defekasi. Menurut Bank Data Departemen Kesehatan Indonesia  di Indonesia tercatat ada 7.059 kasus ileus paralitik dan obstruktif tanpa hernia yang dirawat inap dan 7.024 pasien rawat jalan pada tahun 2004. Pemeriksaan rontgen abdomen tiga posisi meliputi posisi supine, erect dan left lateral decubitus bisa sangat bermanfaat dalam mengkonfirmasi diagnosis ileus obstruktif. Adanya gambaran usus terdistensi dengan batas udara-cairan > 2, yang berukuran lebih dari 2,5 cm, serta adanya gambaran batas udara cairan dengan selisih 5 mm pada satu segmen usus pada film tegak memiliki nilai signifikan dalam membantu penegakan diagnosis ileus obstruktif. Terapi ileus obstruktif biasanya melibatkan intervensi bedah emergensi, sehingga penegakan diagnosis yang cepat  dan akurat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang terutama rontgen abdomen sangat dibutuhkan.

Isi

Pasien wanita berusia 65 tahun datang dengan keluhan perut terasa kembung dan nyeri. Keluhan nyeri awalnya dirasakan pada bagian tengah perut dan hilang timbul sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh mual. Pasien mengatakan tidak bisa kentut dan BAB. Sebelumnya BAB rutin 1-2 hari sekali, diare disangkal. Kemudian pasien mengeluh muntah. Badan terasa lemas dan nafsu makan menurun. BAK tidak ada keluhan, air kencing kuning, tidak bercampur darah atau berpasir. Saat datang ke RS keluhan nyeri perut semakin dirasakan. Muntah 2x sebelum ke RS. Muntah berupa makanan yang dimakan dan bercampur warna sedikit kehijauan. BAB (-), flatus (-). Riwayat periksa/minum obat untuk mengurangi keluhan disangkal. Pasien memiliki riwayat Hipertensi.

Vital sign: Tekanan darah 170/110 mmHg, nadi 86 kali/menit, respirasi 22 kali/menit, dan suhu 37,40C.

Pemeriksaan fisik : Mata CA -/- SI-/- Cowong -/-, Telinga sekret -/-, Hidung sekret -/-, nafas cuping -/-, Mulut buchal basah (+), Lnn teraba (-)Thorax simetris, vesikuler, ronkhi-/-. wheezing-/- S1-S2 reguler murni, Abdomen supel, hypertimpani (+), peristaltik (+) meningkat, metallic sound (-), NT (+) perut kanan atas dan bawah, hernia (-) hepatomegali (-), ekstremitas edema (-) akral hangat, nadi teraba kuat.

Foto abdomen 3 posisi: tampak dilatasi usus pada proyeksi sentral dengan gambaran Herring bone, tampak multiple air fluid level dengan step-ladder patter. Tak jelas adanya udara bebas dalam peritoneum dan tak tampak adanya dilatasi pada proyeksi colon.

Kemudian dilakukan tindakan operasi cito laparotomi eksplorasi atas indikasi Ileus Obstruktif. Durante operasi didapatkan adanya volvulus pada segmen ileocaecal junction yang menyebabkan obstruksi.

Diagnosis

Ileus Obstruktif e.c Volvulus Ileocaecal Junction

Hipertensi Stage II tidak terkontrol

Terapi

- Operasi cito laparotomi eksplorasi

- Inf. RL 20 tpm

- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam

- Inj. Ketorolac 30mg/8 jam

- Inj. Ranitidin 150mg/12 jam

Diskusi

Pasien pada kasus ini datang dengan keluhan mual muntah, nyeri perut, distensi abdomen dan tidak bisa flatus serta BAB. Keluhan dirasakan sejak 3 hari dan memburuk hingga pasien datang ke RS. Keluhan tersebut merupakan tanda kardinal dari kondisi ileus obstruktif. Menurut Jackson & Raiji (2011) hampir 15% pasien yang datang ke instalasi gawat darurat dengan keluhan akut abdomen merupakan kasus ileus obstruktif. Penegakan diagnosis yang baik dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang harus dilakukan dengan segera karena kasus ileus obstruktif merupakan salah satu kondisi akut abdomen. Kasus ini merupakan salah satu kasus yang biasanya memerlukan intervensi bedah emergensi karena bila tidak segera ditangani dapat mengakibatkan komplikasi seperti iskemia, perforasi serta gangguan hemodinamika dan elektrolit, hingga menyebabkan kematian. 

Pemeriksaan awal pada pasien dengan gejala kardinal ileus obstruktif meliputi pemeriksaan foto polos abdomen posisi erect dan left lateral decubitus. Pada posisi tersebut keberadaan udara bebas dalam peritoneum dapat terlihat diatas proyeksi hepar. Pemeriksaan rontgen abdomen hampir 60% akurat dalam menegakkan diagnosis ileus obstruktif. Namun foto polos abdomen dapat pula memperlihatkan kondisi normal pada kondisi awal obstruksi atau pada obstruksi segmen duodenal dan jejunal. Pada hasil rontgen abdomen 3 posisi pasien ini menunjukkan adanya dilatasi beberapa loops proyeksi usus halus, serta terdapat gambaran batas udara cairan yang tersususn step ladder atau pola tangga pada posisi erect. Gambaran ini sangat mengarah pada kondisi ileus obstruktif mekanik. Sesuai penelitian Thompson et.al (2007) yang berkesimpulan bahwa adanya gambaran lebih dari 2 batas udara air, dengan ukuran lebih dari 2,5 cm, dan adanya batas udara air dengan ukuran selisih 5 mm pada satu segmen usus yang terdilatasi pada foto rontgen abdomen merupakan tanda yang signifikan untuk ileus obstruksi. Tindakan pembedahan direkomendasikan pada pasien yang tidak membaik dalam 48 jam setelah dilakukan perawatan konservatif (Fevang et.al, 2007). Sedangkan pada kasus ini, kurang dari 24 jam setelah diagnosis ileus obstruktif ditegakkan, segera direncakan tindakan pembedahan laparotomi eksplorasi sebagai tindakan definitif. Durante pembedahan, ditemukan adanya volvulus pada segmen ileocaecal junction yang merupakan penyebab terjadinya obstruksi. Kemudian didapatkan usus yang kolaps pada bagian distal dari lokasi volvulus. Hal tersebut sesuai dengan gambaran radiologis abdomen yang mana hanya tampak dilatasi pada proyeksi sentral atau usus halus, yaitu proksimal dari lokasi volvulus. Sedangkan gambaran dilatasi proyeksi colon cenderung tidak tampak.

Kesimpulan

- Ileus obstruktif adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena ada sumbatan atau hambatan. Kondisi tersebut mengakibatkan tanda dan gejala kardinal ileus obstruktif yaitu; nyeri abdomen, distensi abdomen, mual muntah dan tidak bisa defekasi. Kasus ileus obstruktif adalah salah satu akut abdomen yang biasanya memerlukan tindakan bedah emergensi, karena memiliki komplikasi yang dapat berujung pada kematian.

- Penegakan diagnosis ileus obstruktif berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang salah satunya rontgen abdomen 3 posisi.

- Pada foto rontgen abdomen 3 posisi adanya gambaran lebih dari 2 batas udara air, dengan ukuran lebih dari 2,5 cm, dan adanya batas udara air dengan ukuran selisih 5 mm pada satu segmen usus yang terdilatasi  merupakan tanda yang signifikan untuk ileus obstruksi (p< 0.001).

- Pada pasien ini hasil anamnesis pemeriksaan fisik yang menunjukkan adanya tanda dan gejala kardinal ileus obstruktif; pemeriksaan penunjang menunjukkan adanya gambaran batas udara air multipel tersusun pola tangga, dilatasi proyeksi usus halus, serta pasca pembedahan ditemukan volvulus pada segmen ileocaecal junction sehingga tegak diagnosis ileus obstruktif e.c volvulus segmen ileocaecal junction.

Referensi

1. Ali Nawaz Khan, MBBS, FRCS, FRCP, FRCR . (2013) Small-Bowel Obstruction Imaging  http://emedicine.medscape.com/article/374962-overview#a01 

2. Fevang BT, Jensen D, Svanes K, Viste A. Early operation or conservative management of patients with small bowel obstruction? Eur J Surg. 2002;168(8–9):475–481.

3. Jackson, P.G, Raiji, M.  (2011) Evaluation and Management of Intestinal Obstruction http://www.aafp.org/afp/2011/0115/p159.html 

4. Lappas JC, Reyes BL, Maglinte DD. Abdominal radiography findings in small-bowel obstruction: relevance to triage for additional diagnostic imaging. AJR Am J Roentgenol. 2001;176(1):167–174.

5. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, 2005, Usus Halus, Apendiks, Kolon dan Anorektum. Buku Ajar Ilmu Bedah, Jakarta.

6. William M. Thompson et.al Accuracy of Abdominal Radiography in Acute Small-Bowel Obstruction: Does Reviewer Experience Matter? American Journal of Roentgenology 2007 188:3, W233-W238

Referat Persalinan Presentasi Bokong

Referat dalam blog ini disusun berdasarkan kasus nyata maupun fiktif. Referat disusun berdasarkan berbagai macam literatur. Apabila terdapat kesalahan dalam artikel referat, silahkan tinggalkan komentar.

Kehamilan pada bayi dengan presentasi bokong (sungsang) dimana bayi letaknya sesuai dengan sumbu badan ibu, kepala berada pada fundus uteri, sedangkan bokong merupakan bagian terbawah di daerah pintu atas panggul atau simfisis.

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Kondisi anatomi uterus dan keberadaan air ketuban tersebut memungkinkan terjadinya perbedaan posisi penempatan janin menjadi presentasi kepala, bokong atau letak lintang. 

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. Kejadian letak sungsang pada kehamilan cukup bulan berkisar antara 2-3% bervariasi di berbagai tempat. Sekalipun kejadian kecil, tetap mempunyai penyulit yang besar dengan angka kematian sekitar 20-30% .

Pada letak kepala, kepala yang merupakan bagian terbesar lahir terlebih dahulu, sedangkan pesalinan letak sungsang justru kepala yang merupakan bagian terbesar bayi akan lahir terakhir. Persalinan kepala pada letak sungsang tidak mempunyai mekanisme “Maulage” karena susunan tulang dasar kepala yang rapat dan padat, sehingga hanya mempunyai waktu 8 menit, setelah badan bayi lahir. Keterbatasan waktu persalinan kepala dan tidak mempunyai mekanisme maulage dapat menimbulkan kematian bayi yang besar (Manuaba,1998).

Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:

• Presentasi bokong (frank breech) (50-70%). Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong.

• Presentasi bokong kaki sempurna ( complete breech ) ( 5-10%). Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki.

• Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki ( incomplete or footling ) ( 10-30%). Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki.

B. Etiologi / Penyebab Letak Sungsang

Kondisi Maternal

a. Keadaan rahim

- Rahim arkuatus

- Septum pada rahim

- Uterus Dupletis

- Mioma bersama kehamilan

b. Keadaan plasenta

- Plasenta retak rendah

- Plasenta previa

c. Keadaan jalan lahir

- Kesempitan panggul

- Deforrmitas tulang panggul

- Terdapat tumor yang menghalangi jalan lahir dan perputaran keposisi kepala

Kondisi Fetal

Pada janin terdapat berbagai keadaan yang menyebabkan letak sungsang

- Tali pusat pendek atau lilitan tali pusat

- Hidrosefalus atau Anensefalus

- Kehamilan kembar

- oligohidramnion

- Prematuritas

C. Diagnosa

Anamnesa

Kehamilan terasa penuh dibagian atas dan gerakan terasa lebih banyak dibagian bawah. Pergerakan anak teraba oleh si ibu di bagian perut bawah, di bawah pusat, dan ibu sering merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga.

Pemeriksaan abdominal

Dari inspeksi tampak pembesaran abdomen memanjang. Pada palpasi teraba bagian keras, bundar, dan melenting pada fundus uteri. Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi perut dan bagian – bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Di atas symphisis teraba bagian yang kurang bundar dan lunak.

Denyut jantung janin 

Denyut jantung janin terdengar paling keras pada atau di atas umbilicus dan pada sisi yang sama pada punggung. Pada RSA (Right Sacrum Antorior) denyut jantung janin terdengar paling keras di kuadrat kanan atas perut ibu kadang-kadang denyut jantung janin terdengar di bawah umbilicus

Pemeriksaan vaginal

Bagian terendah teraba tinggi. Tidak teraba kepala yang keras, rata dan teratur dengan garis-garis sutura dan fontanella. Hasil pemeriksaan negatif ini menunjukkan adanya mal presentasi. Bagian terendahnya teraba lunak dan ireguler. Bokong dapat dikelirukan dengan muka. Kadang-kadang pada presentasi bokong murni sacrum tertarik ke bawah dan teraba oleh jari-jari pemeriksa.

Pemeriksaan Sinar X

Sinar X menunjukkan dengan tepat sikap dan posisi janin, demikian pula kelainan-kelainan seperti hydrocephalus.

Perawatan antenatal pada presentasi bokong.

Pada Primigravida:

- Pada usia kehamilan 30-32 minggu, dapat dianjurkan untuk melakukan knee chest position selama

- 10 menit, sebanyak 3 kali sehari

- Pasien diminta datang kembali 2 minggu kemudian

- Pada usia kehamilan 34-36 minggu, bisa dicoba untuk melakukan versi luar, dengan syarat: 

1) ketuban belum pecah 

2) janin belum masuk pintu atas panggul

3) tersedia fasilitas kamar operasi darurat jika terjadi gawat janin dan seksio sesarea harus segera dilakukan.

Pada Multigravida:

- Pada usia kehamilan 32-34 minggu, dapat dianjurkan untuk melakukan knee chest position selama 10 menit, sebanyak 3 kali sehari

- Pasien diminta datang kembali 2 minggu kemudian

- Pada usia kehamilan 36-38 minggu, bisa dicoba untuk melakukan versi luar, dengan syarat: 

1) ketuban belum pecah 

2) janin belum masuk pintu atas panggul

3) tersedia fasilitas kamar operasi darurat jika terjadi gawat janin dan seksio sesarea harus segera dilakukan.

Simak file lengkapnya di Referat Persalinan Presentasi Bokong.doc !

Laporan Kasus Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

Laporan kasus Episode Depresif Berat dalam blog ini disusun berdasarkan kasus nyata maupun kasus fiktif. Seluruh referensi  dalam laporan kasus Episode Depresif Berat ini kami tulis berdasarkan literatur. Apabila ada prosedur penegakan diagnosis atau tatalaksana yg kurang tepat silahkan tinggalkan komentar pada referat laporan kasus Episode Depresif Berat ini. 

Seorang wanita, Ny. M, 24 tahun diantar oleh ibunya datang ke Poliklinik Jiwa dengan keluhan Ibu pasien merasa ada perubahan yang terjadi pada anaknya. Ibu pasien menyadari perubahan pada anaknya sejak 2 tahun yang lalu, sejak anaknya bekerja di modiste yang diikutinya. Anaknya menjadi jauh lebih pendiam, kadang-kadang menangis sendiri, atau kadang-kadang diam saja. Pasien mengatakan dengan yakin bahwa perasaan bersalah itu selalu ada di dalam dirinya, pasien juga tidak mengerti mengapa rasa bersalah itu ada dan terus-terusan membuat pasien sedih dan merasa berdosa, sehingga pasien terus-terusan diam dan merenung. Pasien sempat merasa konsentrasi dan perhatiannya berkurang terhadap sesuatu, Pasien juga sempat merasa tidurnya terganggu, kadang menjadi tidak nyenyak dan sering terbangun.

Pemeriksaan tanda-tanda vital sign dalam batas normal : Tekanan Darah : 120/80 mmHg, Nadi : 88x/menit, Laju Respirasi : 22x/menit, Suhu : 36,5. Pemeriksaan fisik didapatkan semua dalam batas normal :

Status Psikiatri :

   Wanita berumur 24 tahun, tampak berpakaian wajar dan sesuai dengan usianya dan jenis kelaminnya, pasien tampak murung, sedih, dan tatapannya kosong.

Status Psikiatri

Kesadaran                      : Compos mentis

Orientasi                         : Orang, Waktu, Tempat, Situasi : Baik

Sikap                               : Apatis Hipoaktif

Perilaku motorik             : Cara berjalan normal, normo aktivitas

Penampilan/rawat diri     : Cukup, Sesuai umur, sesuai gender

Mood                              : Depresif/disforik

Afek                               : Terbatas atau menyempit

Bentuk pikiran                : Non realistic

Progresi piker

Kuantitatif                      : Remming

Kualitatif                        : Relevan dan koheren

Isi Pikir                           : Miskin Isi Pikir

Waham                           : Waham bersalah, waham berdosa

Hubungan Jiwa              : Sulit dibina

Perhatian                        : Mudah ditarik, sulit dicantum

Persepsi                          : Halusinasi (-)

Insight                            : Derajat 1

Diagnosis : 

AKSIS I (Gangguan jiwa, kondisi yang menjadi fokus perhatian)

F32.3 Episode Depresif  Berat dengan Gejala Psikotik

AKSIS II (Gangguan kepribadian, retardasi mental)

Tidak ada

AKSIS III (Kondisi Medik Umum)

Tidak ada

AKSIS IV (Stressor Psikososial)

Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial

AKSIS V (Fungsi Sosial)

50-41 : gejala berat (serius), disabilitas berat

Terapi : 

Farmakoterapi

- Anti Depresant

Amitryptiline 2 x 25 mg

Diberikan kepada pasien usia muda (young healthy) yang lebih besar toleransi terhadap efek samping sedatif, otonomik, dan kardiologik relative besar, bermanfaat untuk meredakan “agitated depression”. 

- Anti Psikotik (Serotonin Dopamin Antagonis)

Risperidone 2 x 2mg

Diberikan kepada pasien dengan gejala psikotik dimana gejala negatif yang lebih dominan seperti adanya gangguanperasaan, gangguan hubungan social (menarik diri), gangguan proses piker.

Psikoterapi

• Terapi interpersonal 

Berfokus pada konteks sosial depresi dan hubungan pasien dengan orang lain. Memberikan ventilasi yakni memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan keinginannya supaya pasien merasa lega.

• Terapi kognitif-behavioral

Berfokus pada mengoreksi pikiran-pikiran negatif, perasaaan bersalah yang tidak rasional dan rasa pesimis pasien. Dapat juga dengan memberikan nasehat dan pengertian kepada pasien mengenai penyakitnya dan cara menghadapinya agar pasien mengetahui kondisi dirinya.

• Sosioterapi

Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien dan orang sekitar agar memberi dukungan kepada pasien. Dukungan moral dan suasana kondusif sehingga membantu proses penyembuhan.

Diskusi : 

Episode depresi. Mood terdepresi, kehilangan minat dan berkurangnya energy adalah gejala utama dari depresi. Pasien mungkin mengatakan perasaannya sedih, tidak mempunyai harapan, dicampakkan, atau tidak berharga. Emosi pada mood depresi kualitasnya berbeda dengan emosi duka cita atau kesedihan yang normal.

Pasien dalam keadaan mood terdepresi memperlihatkan kehilangan energi dan minat, merasa bersalah, sulit berkonsentrasi, hilangnya nafsu makan, berpikir mati atau bunuh diri. Tanda dan gejala lain termasuk perubahan dalam tingkat aktivitas, kemampuan kognitif, bicara dan fungsi vegetative (termasuk tidur, aktivitas seksual dan ritme biologik yang lain). Gangguan ini hampir selalu menghasilkan hendaya interpersonal, sosial dan fungsi pekerjaan.

Adapun gambaran klinik dari pasien depresi ini antara lain :

, yang mungkin dinyatakan pasien sebagai suatu kehilangan dan sedih. Biasanya dia menarik diri dari kehidupan sosialnya. Segala sesuatu kelihatannya tanpa harapan, selalu murung, ansietas mungkin ada atau pasien mungkin mencoba untuk menyembunyikan keluhannya (depresi senyum).

1. Variasi diurnal, dimana semua gejala cenderung memburuk pada dini hari dan membaik di siang hari.

2. Bunuh diri, dapat menjadi tanda awal penyakit. Kemungkinan bunuh diri sulit diduga sebelumnya, tetapi selalu harus diperhitungkan. Pikiran bunuh diri seharusnya selalu ditanyakan dan jika ada harus dianggap serius. Penderita depresi jarang membunuh keluarganya, tetapi kalau terjadi biasanya karena dia merasa harus menyelamatkan keluarganya dari kehidupan yang sengsara.

3. Retardasi atau perlambatan berpikir biasa ditemukan dan dicerminkan dalam pembicaraan serta pergerakannya. Ada kemiskinan pikiran dan kesulitan berkonsentrasi. Pada  kasus lain agitasi mungkin menjadi gejala dominan, disertai dengan adanya kegelisahan motorik yang nyata.

4. Perasaan bersalah sering ditemukan disertai mengomeli diri sendiri dan turunnya penilaian diri. Dalam kasus berat, bisa timbul waham dimana penyakit yang dideritanya merupakan suatu hukuman untuk dosanya di masa lampau, baik itu dosa yang dikhayalkannya maupun kesalahan yang memang benar-benar pernah ia lakukan. Pasien juga bisa merasa bahwa dia dipandang rendah dan dituduh bejad oleh orang lain. Kemungkinan ada keasyikan sendiri, hipokondriasis dan waham hipokondria. Mungkin juga ada waham kemiskinan atau waham nihilistik.

5. Halusinasi jarang ditemukan, tetapi dapat timbul pada kasus berat.

6. Depersonalisasi dan derealisasi tidak jarang terjadi. Pasien menyatakan bahwa dia kehilangan perasaan dan mempunyai sensasi asing. Dia merasa tidak nyata dan baginya benda-benda terlihat tidak nyata. 

7. Pikiran dan tindakan berisi perasaan bersalah atau menyalahkan diri sendiri mungkin ditemukan.

8. Insomnia sering ditemukan. Gejala khasnya pasien mula-mula bangun dini hari, kemudian semakin lama semakin pagi dan bahkan akhirnya dapat menjadi insomnia total.

9. Anoreksia, konstipasi, gangguan pencernaan, penurunan berat badan, amenore dan kehilangan libido biasa ditemukan. Mungkin terjadi kelelahan dan letargi, atau tanda autonom ansietas.

Pikiran untuk melakukan bunuh diri dapat timbul pada sekitar dua pertiga pasien depresi, dan 10-15% melakukan bunuh diri. Mereka yang dirawat dirumah sakit dengan percobaan bunuh diri dan ide bunuh diri mempunyai umur hidup lebih panjang disbanding yang tidak dirawat. Beberapa pasien depresi terkadang tidak menyadari ia mengalami depresi dan tidak mengeluh tentang gangguan mood meskipun mereka menarik diri dari keluarga, teman dan aktifitas yang sebelumnya menarik bagi dirinya. Hampir semua pasien depresi (97%) mengeluh tentang penurunan energi dimana mereka mengalami kesulitan menyelesikan tugas, mengalami kendala disekolah dan pekerjaan, dan menurunnya motivasi untuk terlibat dalam kegiatan baru. Sekitar 80% pasien mengeluh masalah tidur, khusunya terjaga dini hari (terminal insomnia) dan sering terbangun dimalam hari karena memikirkan masalh yang dihadapi. Kebanyakan pasien menunjukkan peningkatan atau penurunan nafsu makan, demikian pula dengan bertambah dan menurunnya berat badan serta mengalami tidur lebih lama dari yang biasa.

Bagaimana diagnos banding dan tatalaksananya? Simak selengkapnya di Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik.doc !